Пандемия коронавируса спровоцировала массовый прием антибиотиков без явных показаний — для профилактики инфекции, «на всякий случай» и «для очистки совести». Однако это опасно и для заболевших ковидом, и для человечества в целом: такое применение антибиотиков только усиливает устойчивость бактерий к антимикробным лекарствам и в критический момент они могут просто не сработать.
Спецкор «Медузы» Светлана Рейтер и научный редактор «Медузы» Александр Ершов выяснили, как с массовым приемом препаратов пытаются справиться врачи — и с какими последствиями увлечения антибиотиками будет в России бороться комиссия под руководством Дмитрия Медведева.
Одна из журналисток «Медузы» заболела ковидом в самом конце сентября — она поняла, что дело неладно, когда у мужа пропало обоняние и поднялась температура. У себя симптомов она не замечала — разве что сильную слабость и постоянную усталость. Вместе с мужем они сдали тесты, вместе получили положительные результаты, вдвоем дождались врача.
Лечение им назначил участковый врач: он принес с собой и выдал несколько упаковок лекарств, включая антибиотик азитромицин. «Я врача, когда он это все из сумки уверенно достал, спросила: „А это нужно пить?“ Он сказал: „Есть рекомендация вам это выдать, а вы дальше решайте сами“», — вспоминает журналистка. Так она стала одной из сотен тысяч больных ковидом, которым без показаний дали антибиотики.
«Это шаблон сознания, понимаете? — говорит „Медузе“ врач клинической больницы № 4 Сеченовского университета, главный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев. — Любой врач думает: если ковид, то может быть пневмония. Пневмония — значит, инфекция дыхательных путей. Инфекция дыхательных путей — значит, антибиотики».
По оценке Авдеева, в российских регионах от 50 до 80% больных COVID-19 лечат антибиотиками. Согласно недавнему анализу, в больницах при Сеченовском университете примерно те же 70% пациентов получали азитромицин. Схожую статистику дает и ВОЗ — но уже в мировых масштабах: антибиотики назначали 72% пациентов с COVID-19.
«Смысла в антибиотиках на начальном этапе ковида нет, это же вирусное заболевание, — продолжает Авдеев. — Антибиотики нужны, только если к вирусу добавится бактериальная инфекция. Будет ли она, заранее предсказать сложно. И из-за этой сложности врачи назначают антибиотики на всякий случай. У них в голове сидит привычный сценарий: вот был грипп, при нем присоединение бактериальной инфекции бывает часто. Но коронавирусная инфекция — это не грипп».
Несмотря на сходство — вирусную пневмонию и дыхательную недостаточность, — при ковиде, в отличие от гриппа, бактериальные инфекции развиваются только у 7–8% госпитализированных больных. По этой причине ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики при легком течении COVID-19, а при среднетяжелом их нужно назначать, только если есть симптомы бактериальной инфекции.
Авдеев уверен: чем больше антибиотиков, тем больше устойчивых к ним бактерий. Значит, тем больше вызванных ими смертельно опасных суперинфекций в реанимациях больниц — когда не выздоровев от одной инфекции, человек заражается другой.
Врачи в России уже пишут обращения к коллегам с призывом отказаться от лишнего использования антибиотиков.
Завкафедрой общей и клинической фармакологии РУДН, заместитель главного врача московской больницы № 24 Сергей Зырянов вспоминает пациентку, умершую в реанимации от суперинфекции. «Лет семидесяти — сначала тяжелый ковид, потом это. Двойной интоксикации она не выдержала. У пожилых пациентов после приема антибиотиков часто развивается псевдомембранозный колит — раньше мы всегда с этим справлялись, но тут ничего сделать не смогли».
Сам Зырянов болел ковидом в марте — тяжело, пять недель. На вопрос, чем лечился, Зырянов честно отвечает: пил антибиотик амоксициллин. «Почему? Во-первых, не хотелось верить в худшее; во-вторых, тогда мало хоть что-нибудь понимали в ковиде. Если бы я заболел сейчас, лечился бы по-другому и точно на начальном этапе никаких антибиотиков себе не назначал», — объясняет врач.
За время первой волны в больнице Зырянова пролечили от ковида почти три тысячи пациентов. Летальность — стандартные для Москвы 10–15%.
Основную причину летальности при ковиде в своей клинике впервые назвал врач Денис Проценко: в 73% случаях это были суперинфекции. «Мы тщательно проанализировали причины летальности. В основном это была внебольничная пневмония, в подавляющем большинстве вызванная COVID-19. <…> 73% летальных исходов были зафиксированы в более поздние сроки госпитализации [спустя 72 часа], и причины большинства — суперинфекции, которые привели к сепсису», — сказал Проценко. По его словам, буквально за три месяца количество устойчивых к антибиотикам бактерий в больничных реанимациях выросло в несколько раз. На вопросы «Медузы» Проценко отвечать отказался.
О том, что до 50% больных в реанимациях умирают от последствий суперинфекций, «Медузе» на условиях анонимности рассказали несколько сотрудников московских ковидных больниц.
Если в реанимации появляется бактерия, ее полное распространение предупредить очень сложно — «она же не сверкает и не светится», объясняет клинический фармаколог Пироговского центра Дарья Камышова. «Как бы медицинский персонал ни старался обеспечить тщательный инфекционный контроль и перевести пациентов в отдельные боксы, все равно может получиться, что такой же штамм появится в другом месте, — грубо говоря, возможен перенос инфекции от койки к койке, если случился аврал и у доктора нет возможности быстро переодеть одноразовый халат или правильно обработать руки. Этой проблемы невозможно избежать, она была в реанимациях всегда — до пандемии, в пандемию». Однако у пациентов с поврежденными COVID-19 легкими, да еще принимавших несколько видов антибиотиков, риск заразиться гораздо выше, чем у других людей, находящихся в реанимации, считает Камышова.
«Если пять лет назад в моем арсенале было пять-семь антибиотиков, которыми я мог лечить внутрибольничную микрофлору, то перед эпидемией у меня было уже один-два таких антибиотика. А сейчас мне приходится изобретать комбинации из антибактериальных препаратов, которые позволят мне решить проблемы антибактериальной терапии у тяжелых пациентов», — жаловался Сергей Царенко, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии московской больницы № 52.
Чтобы вылечить пациента от суперинфекций, врачи в реанимациях сейчас делают коктейли — комбинации из нескольких лекарств — в надежде, что это сработает. «Раньше, когда ты назначал два вида антибиотиков одновременно, на тебя смотрели как на вредителя. А сейчас приходится назначать больным в реанимации и три, и четыре», — рассказывает Зырянов. Препараты, объясняет он, назначают с превышением указанных в инструкции доз и отслеживают их уровень в сыворотке крови — чтобы при необходимости оперативно менять состав.
В обычных случаях можно придумать комбинацию антибиотиков и вылечить пациента, но когда все комбинации уже перепробованы, лечить практически нечем, рассказывает Камышова. И если за время лечения человека от ковида и его последствий врачам уже пришлось сменить несколько видов антибиотиков, шансы пациента умереть на аппарате искусственной вентиляции легких растут, объясняет «Медузе» профессор Сколтеха, микробиолог Константин Северинов.
Профессор Сколтеха, микробиолог Константин Северинов. Фото: Sk.ru
«Медуза» поговорила с двумя десятками больных с легкой и среднелегкой формами ковида — они лечились на дому, лекарства им выписывали в частных и государственных поликлиниках. Анализы на бактериальную инфекцию у них перед назначением не брали. Больным прописывали антибиотики амоксициллин, левофлоксацин, а если не помогало, добавляли цефтриаксон. В качестве альтернативы — азитромицин (часто в комбинации с противомалярийным гидроксихлорохином).
«То, что я увидела в анамнезе у наших пациентов: около 90% тех, кто обращался к врачам на амбулаторном этапе, три дня получали, условно говоря, а-ля противовирусные препараты, потом шел один антибиотик — не помогает, через три дня второй — не помогает, потом третий и так далее. В больницу пациенты поступали, успев за неделю пропить три вида антибиотиков. Это же с ума сойти можно!» — вспоминает Камышова.
«Допустим, я сам антибиотики легким больным не назначал, но коллеги так делали. Дал больному лекарство — снял с себя ответственность. А вдруг у него бактериальная инфекция вдобавок ко всему через сутки проявится? Не будет же врач, у которого на участке сто больных ковидом, каждого ежедневно проверять. А поможет антибиотик или нет — ну, поживем — увидим», — говорит «Медузе» участковый терапевт одной из московских поликлиник.
Схожую терапию используют и в самих ковидных больницах. «Давали только от температуры парацетамол, но он не помогал. Я сильно злился, что кроме парацетамола ничего не делают. Лечение больных идет вяло — пока примут решение, ты уже можешь коньки отбросить. Но в итоге для меня все закончилось хорошо. Я сам и мои родные оборвали телефон горячей линии этой больницы, и лекарства стали давать», — написал корреспонденту «Медузы» один из пациентов больницы № 15 им. Филатова — одного из самых крупных ковидных госпиталей Москвы. В числе лекарств, которые с боем выбил пациент, антибиотики амоксициллин и левофлоксацин.
«Мы четко обозначили параметры назначения антибиотиков при ковиде — только при лейкоцитозе, высоком уровне прокальцитонинаи гнойной мокроте. Если этого всего нет, такие препараты не нужны, но их продолжают массово выписывать», — рассказывает Авдеев о рекомендациях Минздрава по лечению коронавирусной инфекции.
«Антибиотики у нас назначаются, если сделан рентген и по нему видна пневмония. Если есть вирусная пневмония — значит, ткань легких уже повреждена и обязательно будет бактериальное осложнение, — спорит с Авдеевым врач одной из инфекционных больниц Саратова. — Если нет пневмонии, антибиотики не нужны. Если пневмония есть — нужны». При этом она считает оправданным назначение этих лекарств и на амбулаторном этапе, «в качестве профилактики инфекций» (ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики в качестве профилактики). Саратовский инфекционист уверена: если больной все же попадет в реанимацию и столкнется с серьезной инфекцией, его в любом случае будут лечить другими лекарствами — антибиотиками резерва.
В какой-то момент из-за массового приема антибиотиков препараты резерва просто перестанут работать, и мы лишимся последнего рубежа обороны, говорит на это Ксения Ершова, врач отделения анестезиологии и интенсивной терапии госпиталя Университета штата Вашингтон в Сиэтле. Проблему резистентности инфекций к антибиотикам Ершова изучает уже несколько лет.
«Многие патогенные бактерии со временем выработали устойчивость даже не к одному, а ко всем видам антибиотиков, которые есть в арсенале врачей. Раз больных стало нечем лечить, они стали чаще умирать. Из-за пандемии ковида ситуация серьезно ухудшается: применение антибиотиков выросло, а значит, устойчивость к ним выросла тоже. Короче говоря, все плохо», — говорит «Медузе» микробиолог Константин Северинов.
Источник: meduza.io