О факторах, тормозящих внедрение в РФ телемедицинских решений, размышляет Борис Зингерман из компании «Амедико» (резидент IT-кластера Фонда «Сколково»), научный руководитель проекта «Мед@рхив»
Самой обсуждаемой темой в здравоохранении в 2016 году (если не считать скандалы, связанные с оптимизацией и нападениями на врачей) стала телемедицина. 2017 год, видимо, станет годом телемедицины. Все вовлеченные в тему медицинские и интернет-эксперты в один голос заявляют, что в 1-м квартале будет принят закон о телемедицине. Эти прогнозы, видимо, плавно перетекут и во 2-й квартал, а что касается «закона», то это не специальный «телемедицинский закон», а поправки в ключевой ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». И обсуждаемый законопроект скорее не «телемедицинский», а ИТ-шный, поскольку в нем затронуты и темы электронного документооборота, и электронных рецептов, и статус Единой государственной системы в здравоохранении (ЕГИСЗ), и статус медицинских электронных регистров. Но и телемедицина в нем тоже есть! И, похоже, она оказалась самой интересной для общественного мнения. Почему?
Тема телемедицины отнюдь не нова, о чем свидетельствует статья А.В. Владзимирского «История телемедицины – первые 150 лет». Невзирая на солидный возраст, телемедицина до сих пор не оправдывала тех завышенных ожиданий, которые на нее возлагались. Более того, в профессиональной среде сам термин даже несколько дискредитирован. Такое отношение к телемедицине связано, вероятно, с тем, что в течение многих лет телемедицина предлагала «просто медицине» в основном дорогостоящие и сложные коммуникационные решения (видеоконференцсвязь, спутниковые каналы и др.). Но коммуникации и связь развивались с невероятной скоростью, и теперь это стало привычной частью повседневной жизни (в том числе врачей и пациентов), но практическое использование телемедицины в здравоохранении по-прежнему мало заметно.
Фото: Flickr.
Нынешней рост общественного интереса связан с появлением и их соперничеством двух законопроектов, широко освещавшемся в СМИ. Один подготовлен Минздравом, другой – интернет-сообществом (включая ИРИ, ФРИИ, Яндекс). Главная мысль обоих документов состоит в том, что нет никакой особой телеМЕДИЦИНЫ, а есть телемедицинские (читай – телекоммуникационные) технологии, которые могут использоваться для большей оперативности и эффективности при оказании медицинских услуг.
Другая важнейшая часть предлагаемых законодательных изменений – признание того, что «телемедицина» разделяется на два направления: «врач-врач» и «пациент-врач». Эти направления принципиально важно разделить, поскольку, опираясь на общую технологическую базу, они предполагают принципиально разное организационное и нормативное регулирование. Телемедицина сегмента «врач-врач» не вызывает психологического противодействия – в конце концов, консилиумы существовали всегда, а как врач участвует в консилиуме (по телефону, видеоконференцсвязи или отсрочено по почте) – не так принципиально. Дистанционное общение пациента с врачом, напротив, пока вызывает именно психологические проблемы. Например, на пресс-конференции, посвященной обсуждению вышеупомянутых законопроектов, председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья Сергей Фургал заявил: «Внедрять телемедицинскую услугу «врач-пациент» преждевременно» [1] . К сожалению, такое мнение бытует в медицинских кругах, и мы по собственному опыту знаем, что преодолевать его очень сложно. Причиной тому множество проблем и предубеждений, которые препятствуют развитию телемедицинских технологий.
Несколько дней назад в журнале "Врач и информационные технологии" (№1, 2017) вышла наша большая (более 20 стр.) статья «О телемедицине «пациент-врач». Полный текст статьи и бурное обсуждение можно найти в профильной конференции.
В этой статье мы постарались проанализировать основные проблемы и систематизировать те задачи, которые могут быть решены телемедициной «пациент-врач». Ключевые моменты – ниже.
Основные проблемы дистанционного взаимодействия пациента с врачом
Три ключевые проблемы, актуальные во всем мире, хорошо сформулированы в аналитическом отчете компании Frost&Sullivan о развитии телемедицины в Азиатско-Тихоокеанском регионе [6]: «Множество пилотных проектов уже провалилось, не достигнув коммерческого успеха, вследствие отсутствия желания сотрудничества у врачей, недружелюбной регуляторной среды и отсутствия ясности, как осуществлять оплату таких услуг. Создание устойчивой бизнес-модели является наиболее критичной проблемой для участников рынка». И главнейшая из них – третья! Ведь как бы ни была телемедицина полезна для пациента и удобна для врача, пока не определен способ оплаты – все будет оставаться в рамках отдельных случаев «благожелательства» врача к пациенту. Именно поэтому главное для продвижения телемедицины – понять, как вписать дистанционное взаимодействие с пациентами в рабочий день врача (и так полностью загруженный) и как оплатить эту работу. Для начала важно понять, что даже разговор с пациентом по телефону – это работа!
Борис Зингерман. Фото из личного альбома.
Если будет решен вопрос с оплатой (или, говоря шире, с бизнес-моделью) дистанционных взаимодействий пациента с врачом, то и две остальные ключевые проблемы будут решаться быстрее и легче.
В упоминавшемся выше отчете подобрана очень точная формулировка: недружелюбная регуляторная среда! Трудно ожидать «дружелюбия» в регулировании явления, которого пока нет в жизни и которое неизвестно как регулировать. На начальном этапе, как нам представляется, эффективнее всего будет отсутствие регулирования. Сначала стоит наработать практику использования телемедицины, с тем чтобы понять, что именно стоит регулировать. Зато в России нет и никакой судебной практики преследования за оказание телемедицинских услуг – по крайней мере нам такие случаи не известны.
Что есть телемедицина сегмента «пациент-врач»?
Самое общее определение телемедицины сегмента «пациент-врач» – комплекс разнообразных дистанционных взаимодействий человека с системой здравоохранения по вопросам здоровья. Это – очень общее и достаточно бессмысленное определение именно потому, что все нижеописанные сегменты телемедицины весьма различны, и их объединяет только «отношение к здоровью» и «дистанционность».
Оставив в стороне «очную медицину», отметим, что до и после визита к врачу (а иногда и вместо) человек оказывается в цепких лапах «доктора Гугла» (патриотичнее говорить «доктора Яндекса», но сути это не меняет). Человек посещает интернет, чтобы понять: «Что со моим здоровьем? Что с этим делать? К кому с этим пойти? Может, само пройдет?». После общения с доктором: «А что мне сказал врач? Что это означает? А может, не надо? Может, что попроще, подешевле?». В 2015 г. 45,9% жителей Евросоюза искали информацию, связанную с медициной и здоровьем, через интернет. К сожалению, нынешнее здравоохранение не слишком интересует, что пациент делает за пределами медорганизации и что он находит в интернете. Впрочем, ведущих медицинских экспертов тема очень волнует. В частности, академик А.И. Воробьев в своих выступлениях неоднократно подчеркивал: «Несопоставимо с прошлым выросла грамотность пациента, скорость его доступа к информации, связи с любым человеком в мире! Система САМОЛЕЧЕНИЯ превратилась в гигантскую действующую отрасль! Нужно понять, что здравоохранение рассечено на две части: «я лечу себя сам» – и – «я обращаюсь к врачу». А между ними зияет пропасть, заполненная шарлатанами».
Вот эту «шарлатанскую пропасть» необходимо заполнить телемедициной «пациент-врач». Таким образом, дистанционные взаимодействия делятся на:
До визита к врачу – это:
После визита к врачу:
Вместо визита к врачу – это:
Из всего вышеперечисленного к телемедицине традиционно относят только «виртуальный визит к врачу». Остальное – совсем не телемедицина, это другое ДИСТАНЦИОННОЕ взаимодействие человека с системой здравоохранения. Но, по нашему мнению, именно эти другие телемедицинские взаимодействия будут превалировать в ближайшие годы.
Детальное описание этих направлений приведено в статье, ссылка на которую приведена в начале. Там же даны сравнения 2-х законопроектов с точки зрения их регулирующего воздействия. Здесь же, в завершение, хотелось бы разрушить еще один популярный стереотип.
Традиционно считается, что телемедицина наиболее действенна и необходима в отдаленных и труднодоступных регионах, плохо обеспеченных доступом к «очной» медицине. Нисколько не оспаривая важность телемедицины для таких регионов, нужно подчеркнуть, что сегмент телемедицины «пациент-врач» должен на начальном этапе внедряться и апробироваться в больших городах, имеющих хорошее покрытие мобильным интернетом, среди психологически и технически подготовленного, платежеспособного и достаточного молодого слоя населения, стремящегося к внедрению технических новшеств. Хотя этот слой населения и так лучше других может быть обеспечен медицинскими услугами, именно в этой среде легче всего будут приживаться пациент-ориентированные телемедицинские технологии, которые потом могут быть тиражированы на более широкие слои населения, даже более в них нуждающиеся.
[1] На это советник Президента РФ по развитию интернета Герман Клименко возразил, что, может быть, уже даже и поздно, поскольку зарубежные решения в этой сфере входят в жизнь, никого не спрашивая.