Известный российский онколог Сергей Тюляндин избран членом Комитета международных отношений Американского общества клинической онкологии ASCO. Профессор Тюляндин и раньше не испытывал недостатка внимания со стороны профессионального сообщества. Заместитель директора по научной работе Российского онкологического центра им. ак. Н.Н. Блохина возглавляет российское общество онкологов-химиотерапевтов RUSSCO, является экспертом Фонда «Сколково» и научным консультантом ряда сколковских компаний, в частности, «Русские фармацевтические технологии» и «РосГенДиагностика».
Но избрание в международный комитет ASCO имеет особое значение: Сергей Тюляндин – единственный российский онколог, удостоенный этой чести. В интервью Sk.ru профессор Тюляндин рассказал о том, как развивается сотрудничество с ASCO, о некоторых тенденциях в развитии онкологии.
— Утверждение Вашей кандидатуры состоялось в начале июня на конгрессе ASCO в Чикаго. С чем Вы связываете Ваше избрание, и какие перспективы оно открывает в сотрудничестве онкологов двух стран?
— Я думаю, это связано с деятельностью Российского общества врачей-химиотерапевтов (RUSSCO). У нас есть несколько совместных проектов, которые были реализованы. Мы попали в поле зрения ASCO как активно работающее общество. Я имею в виду образовательные программы Российского общества врачей-химиотерапевтов. ASCO – национальное общество, тем не менее у них есть международный комитет, по той причине, что из почти 40 тысяч членов организации больше 40% - врачи-специалисты не американцы. С учетом этой огромной массы иностранных коллег ASCO пытается понять, как с ними взаимодействовать и как сделать привлекательным вступление в это общество. Задача комитета – предложить неамериканским членам ASCO какие-то программы, развивать активность в странах, откуда пришли члены организации. Комитет небольшой, это человек десять, избирается на три года, потом происходит ротация. Я поеду на первое заседание комитета где-то в сентябре. Пока я плохо себе представляю, что можно решить через этот комитет, кроме образовательных программ, которые мы уже ведем. Поэтому пока не готов говорить, что у меня уже существует какая-то программа, как мы будем взаимодействовать. Есть ли возможность расширить сотрудничество, и если да, то в какую сторону, - я пока не могу сказать.
— В чем конкретно выражается сотрудничество с ASCO?
— На российском онкологическом конгрессе в течение уже нескольких лет есть совместная сессия ASCO и RUSSCO. В рамках сессии обычно проходит четыре выступления – два наших специалиста, два американца - на какую-то заданную тему. Кроме этого мы в прошлом году провели большой, очень глубокий семинар по организации и проведению клинических испытаний в России. Семинар был рассчитан на тех людей, которые уже участвуют в организации клинических испытаний и нуждаются в более глубоких знаниях. Отбор для участия в этом семинаре был основан на предоставлении каждым участником своего научного проекта. Человек 60 прислало проекты. Мы сделали выборку, в итоге 30 человек участвовали в этом мероприятии. Оно было теоретическим и одновременно практическим, потому что мы разбивались на группы и в этих группах рассматривали каждый проект индивидуально и давали рекомендации, как улучшить методологию исследования, конечные точки, оценки, эффективность, с тем, чтобы проект был научно обоснованным и методологически правильным. Семинар проходил четыре дня, 40% лекторов были американскими коллегами.
В России не очень хватает статистиков, биостатистиков в нашей области. Сейчас, к счастью, стали появляться, но они, как правило, работают в фармацевтических компаниях, а не в академической среде. Многие проекты методологически неправильно выстроены со статистической точки зрения, и здесь очень важно было получить правильные советы, обсчеты, как нужно просчитать гипотезу, сколько нужно набрать пациентов, случаев, наблюдений, чтобы подтвердить правильность или неправильность выдвинутой гипотезы. Вот эта работа была сделана. Как правило, это были проекты, которые будут реализованы в рамках кандидатских или докторских диссертаций, потому что это в основном были проекты врачей, работающих в клиниках. Были экзамены, был тест «до», был тест «после», которые зафиксировали стопроцентные увеличения показателей. Мы остались очень довольны этим семинаром, и американцы также высоко оценили его.
На следующий год мы планируем совместную сессию ASCO и RUSSCO в рамках конференции, посвященной раку молочной железы. Так что в образовательной сфере наше сотрудничество поставлено на прочные рельсы, ASCO видит в нас надежных партнеров: если мы что-то заявляем, мы делаем и делаем на хорошем уровне.
— Расскажите, пожалуйста, о конгресс ASCO в Чикаго, в котором Вы участвовали. Были ли прорывные исследования?
— Все мы, конечно, ожидаем каких-то прорывных исследований, но, судя по всему, наши ожидания несколько завышены, потому что мы видим: развитие онкологии идет не революционным, а, скорее, эволюционным путем. Хочется ждать каких-то прорывов, но они, если и встречаются, то очень редко.
Этот конгресс был интересным, там были доложены результаты нескольких важных исследований, которые, скажем так, могут изменить нашу практику. С моей точки зрения, самым важным было исследование – и это, может быть названо даже прорывом, - связанное с раком простаты. До недавнего времени метастатический рак простаты начинали лечить с гормонотерапии. Лечили гормонами до тех пор, пока болезнь не становилась гормонорезистентной. В этом случае уже после гормонов назначалась химеотерапия. Эта последовательность – вначале гормонотерапия, затем химиотерапия – является признанным стандартом лечения больных раком простаты. В этом году было доложено исследование, где было две группы больных раком простаты. Одной группе проводили последовательно гормонотерапию и химиотерапию, другой – сразу совмещали гормонотерапию и химиотерапию. Выяснилось, что использование химиотерапии на ранних этапах вместе с гормонотерапией существенно улучшает отдаленные результаты. Это, конечно, изменение в наших головах уже сложившегося за долгие годы подхода, оно окажет, с моей точки зрения, большое влияние на судьбы пациентов. После публикации этой работы и ее обсуждения, возможно, произойдет изменение стандартов лечения рака простаты.
Также много исследований было посвящено отдельным клиническим проблемам. Общая тенденция заключается в том, что мы идем по пути накопления информации о болезни. Мы сегодня можем получать огромный объем информации о биологических свойствах опухоли. Проблема же в другом: мы не умеем анализировать эту информацию так, чтобы в итоге этот анализ давал нам некие наметки для практических действий. Мы пока что плохо определяем мишени, которые нам интересны. И мы, к сожалению, пока имеем недостаточно лекарств для все большего числа мишеней, которые мы выявляем. Ну, и самая большая проблема заключается в том, что пока, на настоящем этапе, секвенирование генома и изучение экспрессии РНК не стало рутинной практикой.
Скажем, у нас появляется какая-то молекула, которая нацелена на подавление очень важных для опухоли клетки мишеней. Но мишень содержится в различных опухолях очень небольшого процента больных. Вот как этих больных выявить? Приходится проводить скринирование огромного числа больных для того, чтобы вытащить 5% тех больных, потенциальных кандидатов, у которых есть эта мишень, что позволит оценить, как лекарство воздействует на эту мишень. Очень неэффективный труд: на поиск затрачиваются огромные усилия.
Как только тот объем исследований, в том числе, и секвенирования, - пусть не всего генома, а только интересующих генов - станет рутинной практикой, - а это произойдет уже в ближайшие годы, (я не столь уверен в отношении России), эта проблема исчезнет. Мы секвенируем геном, смотрим, какие потенциальные мишени у нас есть, и в зависимости от этих мишеней у нас уже есть пул препаратов. Число препаратов, рассчитанных на поражение какой-то конкретной мишени (мутации, рецептора, белка-передатчика), растет с огромной скоростью. Тогда мы можем думать, какой препарат применять: тот или иной или комбинацию нескольких таргетных препаратов.
Изменится вся сегодняшняя конструкция. Мы должны накапливать как можно больше знаний о биологических свойствах опухоли – притом не только в момент постановки диагноза, но на всех этапах болезни – скажем, когда болезнь вновь вернулась после операции, когда она ответила на химиотерапию, затем мы опять наблюдаем прогрессирование; мы каждый раз будем вынуждены брать биологический материал, чтобы понять, что же в опухоли меняется, потому что она меняется все время, и прогрессия заболевания во многом объясняется тем, что опухоль меняет свои биологические свойства и эффект от первоначального лечения теряется именно вследствие того, что опухоль изменила свои биологические свойства. Важно понимать, что происходит, потому что это будет открывать нам новые мишени, чтобы контролировать опухоль.
К счастью, здесь речь идет не только о получении непосредственно опухолевых клеток. Бурно развивается так называемая «жидкая биопсия» - это когда мы берем кровь, плазму и смотрим циркулирующие опухолевые клетки, т.е. в клеточном составе крови определяем циркулирующие опухолевые клетки; мы можем их вытаскивать, изучать их биологические свойства. В том числе, секвенирование генома можем проводить только на основании генетического материала, полученного из одной опухолевой клетки. Мы можем сегодня изучать свободно циркулирующую ДНК, потому что у больных с опухолевым процессом в крови находится ДНК из клеток опухоли, которые разрушаются, и в этом случае ДНК попадает в кровоток. Мы можем теперь смотреть микро-РНК, которые также в результате гибели клеток появляются в крови, и они долго живут и устойчивы. Информация, которую мы можем получать от микро-РНК, на самом деле, очень большая. Это сейчас совершенно новое направление, когда мы начинаем понимать, что микро-РНК, похоже, играет важную роль эпигиномной регуляции активности генома.
Так что, в общем, голова болит. Для врача это очень сложно, потому что все сейчас идет на стыке с фундаментальной биологией, генетикой и молекулярной биологией. Поэтому стоит еще важная задача серьезного изменения программы обучения, во всяком случае, для онкологов. Потому что те лекарства, которые приходят, теперь требуют совершенно других знаний. Это огромная проблема. Кроме того, огромной проблемой для нашей страны является то, что нам необходимо перестраивать всю диагностическую базу. Те методы исследования, которые сегодня используются, они не применяются у нас в клинике: молекулярно-генетическое тестирование, секвенирование, микрочипирование –это же все удел научных центров, и даже не клинической, а фундаментальной науки, а ведь это все должно прийти в клиники, потому что есть препараты, и больные могли бы с успехом получать эти лекарства.
— При этом в России, в том числе, в «Сколково», есть компании, которые занимаются секвенированием, например, «Секвойя Дженетикс».
— Да, все это действительно есть. Проблема в другом. Мы говорим о рутинной клинической практике. Мы говорим о том, чтобы эти диагностические процедуры оплачивал Фонд обязательного медицинского страхования. Потому что сегодня есть несколько тестов, которые важны нам, клиницистам, для принятия решений. И есть лекарства, которые мы можем использовать для этих больных и которые вошли в список жизненно важных лекарственных препаратов. То есть они закупаются клиниками, они есть; но тесты для выявления больных, которым показано это лечение, не входят в стандарты и не оплачиваются государством.
— Это дорого?
— Извините меня, это не очень дорого. Наше общество RUSSCO занимается программами молекулярно-генетического тестирования. Мы объединили существующие лаборатории в сеть; специалисты получили оборудование и прошли обучение, и эти лаборатории закреплены за определенными регионами – от Владивостока до Санкт-Петербурга. Доктор для любого пациента может провести бесплатно молекулярно-генетическое тестирование. Для этого доктору нужно всего лишь заполнить короткую форму в базе данных. На следующий день к нему приедет курьер, заберет препарат, отвезет в региональную лабораторию, и через 7 рабочих дней в базе данных у доктора появится ответ. Эта программа работает уже больше двух лет; за это время мы выполнили 12 тысяч исследований. Мы начинали с 9 лабораторий, сегодня у нас 15 лабораторий. Мы вынуждены замещать то, что в принципе должно бы делать государство. Мы написали письмо в Минздрав: что вот уже все создано – берите, вводите стандарты, финансируйте. Потому что стоимость одного теста - в районе 4-5 тысяч рублей. А стоимость одной дозы лекарства – 80 тысяч. Это же несопоставимые вещи! А если препарат назначается просто так, без соответствующего теста, то это по сути деньги на ветер.
— Возвращаясь к проблеме накопившегося огромного массива данных, которые трудно поддаются анализу. Это вообще задача для человека или для машины?
— Без сомнения, это задача для человека, которую можно решать с помощью машины. Есть совершенно уникальная новая наука, биоинформатика, которую двигают люди, но при этом создаются алгоритмы, создаются некие программы анализа – кстати, одна из лучших таких программ, GeneGo, разработана российскими специалистами, которые, правда, разработали ее в Америке. Есть и другие платформы. И сейчас в этом направлении ведется огромная работа, чтобы справиться с этим объемом информации и соответствующим образом структурировать ее так, чтобы это служило основой для принятия эффективных лечебных подходов. Ведь в результате секвенирования генома распечатанные материалы занимают два чемодана бумаги. Приходит человек и говорит: «Мне секвенировали геном» - и несет два чемодана. Что доктору с этим делать?
Сегодня есть попытки сделать электронную модель клетки: и нормальной клетки, и опухолевой клетки. Сделать модель ткани в сто раз сложнее, а ведь опухолевая клетка не существует в невесомости, она функционирует в постоянном контакте с клетками окружения, вообще с организмом в целом, получает сигналы от него. И вообще, похоже, что нормальные клетки микрооружения определяют злокачественность процесса. Когда мы говорим, что нам нужно лечить клетки опухоли, нам не меньшее внимание нужно уделять нормальным клеткам, которые их окружают, потому что они, по сути, являются провокаторами того, как течет опухолевый процесс. Создать модель на этом уровне пока никто даже не пытается. Но создать цифровую модель опухолевой клетки есть попытки, чтобы понять, что происходит в клетке при изменении в точке X или ферменте Y или гене Z. Это колоссальная работа, но она ведется, и я думаю, что с использованием современных вычислительных мощностей будут получены данные, которые можно будет использовать в клинике.
— Газета The Guardian на днях опубликовала статью о перспективах робототехники в медицине. Приводилось мнение крупного инвестора из Кремниевой долины о том, что в течение жизни одного поколения роботы заменят 80% врачей. И, в частности, говорилось, что уже сейчас компьютерные программы показывают большую эффективность, чем врачи-радиологи, а компьютерные тесты эффективнее врача-диагноста. Каков Ваш прогноз перспектив робототехники в онкологии?
— Тут надо определить, как мы себе представляем робота. Если мы себе представляем его в качестве некоей замены врача - ходит по клинике, смотрит на больного, и у него там все раскладывается по полочкам, – это одно представление. Другое представление – это машина, в которую мы загружаем информацию, и на выходе получаем результат.
Я не думаю, что роботы смогут заменить человека. Потому что, в конце концов, мы работаем для больного. А больной – это не машина. А человек хочет общаться с человеком. Может, через сто лет все изменится, но я не знаю, насколько больному будет комфортно общаться с роботом, рассказывать ему о своих проблемах, своих переживаниях, своих чувствах. На сегодня контакт больного и врача является важнейшей составляющей лечения. А вот с точки зрения анализа получения информации диагностических процедур – да, современная техника очень успешна.