Упрощенный подход к разработке DRG с чистого листа выглядит следующим образом:
~ собрать максимальное количество медицинских и демографических данных по законченным случаям лечения;
~ собрать данные о себестоимости законченных случаев лечения;
~ определить, какие именно медицинские и демографические данные более всего влияют на стоимость;
~ объединить случаи в группы по выбранным медицинским и демографическим данным, а также по стоимости.
Каждый из этих шагов представляет чрезвычайно сложную задачу, поэтому полная технология разработки и обновления DRG существует в США (в нескольких вариантах), Австралии и Канаде.
Остальные страны адаптируют одну из существующих систем DRG к своим национальным особенностям. При заимствовании системы DRG предполагается, что демографические и медицинские факторы, которые больше всего влияют на потребление ресурсов и, следовательно, стоимость случая, уже выявлены.
Для адаптации готовой системы DRG под нужды страны (или ЛПУ) необходимо определить:
~ насколько группировка случаев по DRG, имеющаяся в готовой системе, соответствует российским условиям;
~ соответствует ли фактическое потребление ресурсов данным, заложенным в готовую систему;
~ какова стоимость потребляемых ресурсов…
Опыт перехода к оплате по DRG
Из всех стран с относительно недавним опытом перехода к оплате по DRG наиболее полный и широкомасштабный пример реформ в здравоохранении представляет Турция – страна с населением более 70 млн чел., большими различиями между регионами и преимущественно государственной системой здравоохранения, в которой все работники государственных ЛПУ являются госслужащими.
До 2004 г. в Турции преобладало прямое бюджетное финансирование по койкам, а с 2004 г. была введена система оплаты за фактически оказанные услуги и использованные медикаменты и медицинские изделия (т. н. fee-for-service). В 2005 г., после изучения международного опыта, правительством Турции было принято решение использовать систему DRG Австралии (AR-DRG), успешно работающую в Германии, Ирландии, Румынии, Сингапуре, Хорватии и многих других странах.
Министерством здравоохранения Турции было решено изучить выгоды и риски внедрения AR-DRG, для чего был подготовлен пилотный проект, который продолжается по настоящее время. С 2006 г. в проекте участвуют восемь ЛПУ, а с 2008 г. – сорок ЛПУ. В 2011 г. Турция полностью перешла на оплату по DRG.
Министерство здравоохранения Турции считает такой переход наиболее действенным стимулом повышения эффективности работы ЛПУ и всей государственной системы здравоохранения [5].
При реализации пилотного проекта проектной группой была поставлена первоочередная задача – оценить качество имеющихся медико-экономических и медико-статистических данных. В ходе реализации выяснилось следующее:
~ выбранные ЛПУ оказались прекрасно информатизированными, что явилось следствием введенной ранее системы оплаты по оказанным услугам с учетом использованных медикаментов и расходных материалов, т. к. эта система вынудила медицинские учреждения наладить полноценный учет по каждому пациенту, что стало мощным стимулом для информатизации отрасли в целом;
~ используемые ЛПУ справочники и коды довольно сильно отличались от справочников модели AR-DRG, что существенно снизило точность модели.
Основные проблемы были связаны с получением полной и достоверной информации по диагнозам пациентов. Эти проблемы можно разделить на три категории.
Выделение основного диагноза
ЛПУ Турции обязаны указывать в счете код диагноза пациента по МКБ-10, что и делается на практике, но при этом, как правило, указывался код последнего поставленного диагноза, не обязательно являвшегося основным.
Полнота учета диагнозов
Для DRG очень важен учет всех диагнозов, т. к. по количеству и набору диагнозов определяется сложность случая. В пилотных ЛПУ учитывались далеко не все диагнозы, поставленные пациентам в процессе диагностики и лечения: случаи с двумя и более диагнозами составили менее 30% (в аналогичных ЛПУ Австралии такие случаи составляют почти 90%).
Детальность кодирования
AR-DRG использует уточненную систему диагнозов ICD (МКБ) -10AM, основанную на ICD (МКБ) -10, в которую добавлено около 6 тыс. кодов, дающих возможность более детального описания диагнозов.
Министерством здравоохранения Турции было принято решение об использовании стандартной системы ICD (МКБ) -10, несмотря на то что при этом точность модели уменьшалась.
Используемый для учета всех услуг, хирургических вмешательств и диагностических процедур справочник (BUT) далеко не во всех случаях соответствовал справочнику ACHI (Australian Classifi cation of Health Interventions), который используется в AR-DRG.
Например, в BUT лапароскопическая холецистэктомия кодируется двумя услугами (холецистэктомия + лапароскопическая операция), в то время как в ACHI – одной услугой. Впоследствии была разработана специальная программа для перекодирования BUT в ACHI, что потребовало значительных усилий.
По расходу ресурсов на пациентов информация оказалась полностью доступной и очень детализированной по причине хорошо налаженного персонализированного учета услуг, медикаментов и расходных материалов во всех пилотных ЛПУ.
По стоимости ресурсов были наиболее существенные проблемы.
Основное внимание ЛПУ уделяли выставлению счетов, т. е. доходам; себестоимостью же практически нигде не занимались.
Главной задачей финансовой службы ЛПУ была подготовка государственной отчетности, отсутствовал учет затрат по МВЗ (использовался метод «общего котла»). Более того, некоторые статьи (в частности зарплата медицинского персонала) вообще не учитывались в затратах государственных ЛПУ, т. к. все их работники являются госслужащими и получают зарплату в местных органах управления здравоохранением.
В результате затраты пришлось определять расчетным путем. К 2008 г. эта ситуация была исправлена, и во всех пилотных ЛПУ был налажен адекватный управленческий учет.
Пилотный проект в Турции все еще продолжается, но уже сейчас можно сказать, что зарубежная модель DRG успешно адаптирована к особенностям национального здравоохранения.
При этом можно сделать предварительные выводы, актуальные и для России:
~ система оплаты по DRG может привести к значительному повышению эффективности здравоохранения;
~ наиболее эффективно заимствование одной из существующих систем DRG с адаптацией к особенностям национального здравоохранения – это позволяет не тратить время на разработку собственной системы;
~ для разработки или адаптации системы DRG необходимо выбрать контрольную группу ЛПУ. Эти ЛПУ должны иметь адекватное информационное обеспечение, позволяющее получать данные по вышеуказанным группам (статистика случаев, использование ресурсов пациентами и затраты ЛПУ);
~ необходимо максимально использовать справочники предлагаемой к адаптации системы DRG, что позволит снизить затраты на адаптацию и повысить точность;
~ данные по DRG, получаемые в контрольных ЛПУ, необходимо сверять с данными по стандартам медицинской помощи, полученными расчетным путем.
Структура информационной системы для расчета прогнозируемых расходов на лечение заболеваний в разрезе заболеваний, стандартов, регионов Российской Федерации, компонентов себестоимости
В существующих информационных системах, обеспечивающих функционирование DRG, как правило, реализуется следующий алгоритм расчета планируемых затрат на оказание медицинской помощи:
1. В информационную систему вводятся данные по стандартам медицинской помощи. В данных отражены модель пациента, т. е. в каких случаях стандарт применяется, и наполнение стандарта, т. е. услуги, медикаменты и медицинские изделия, входящие в стандарт, а также кратность и частота их использования.
2. В информационную систему вводятся данные по стоимости компонентов стандартов, т. е. услуг, медикаментов и расходных материалов. Стоимость может меняться по периодам и регионам РФ.
3. В информационную систему вводятся данные по прогнозируемой заболеваемости в разрезе признаков модели пациента. Если используются региональные данные по стоимости компонентов стандарта, требуется также ввод данных по заболеваемости в разрезе регионов РФ.
4. Задается период расчета расходов.
5. На основании введенных данных система рассчитывает стоимость и выдает четыре набора отчетов (приложение, табл. 1–4)...
Таким образом, соблюдаются единые для всех параметры расчета финансовых показателей, что обеспечивает сопоставимость расчетов.
В то же время обеспечивается гибкость модели: например, изменение финансовых показателей при изменении заболеваемости в какой-либо группе или изменении цен на определенные виды препаратов, т. е. появляется возможность сценарного планирования.
Это достигается следующей технологией расчета финансовых показателей государственной программы:
1. Данные по наполнению стандартов, цене услуг, препаратов и медицинских изделий хранятся централизованно в базе данных стандартов медицинской помощи (БДСМП).
2. Базовый сценарий прогнозируемой заболеваемости также хранится централизованно в виде заполненной электронной таблицы (например, Excel), но может быть скопирован для индивидуального использования.
3. Отчеты 1–4 строятся в электронных таблицах индивидуально для каждого пользователя, исходя из базового сценария заболеваемости и данных из БДСМП.
4. Пользователь может индивидуально работать с отчетами в электронных таблицах, в т. ч. изменяя параметры заболеваемости и стоимости в собственной копии таблиц. Такой подход дает широкие возможности для работы с полученными данными.
Можно, например:
~ выделить стандарты, услуги, медикаменты или медицинские изделия, дающие наибольшую часть прогнозируемых затрат;
~ определить, как изменятся прогнозируемые расходы при росте заболеваемости по какой-либо группе заболеваний на 10%, за счет каких услуг, медикаментов и медицинских изделий произойдет это изменение;
~ определить, как изменятся прогнозируемые расходы при снижении стоимости всех медикаментов на 10%, при росте стоимости медикаментов определенной группы на 10%;
~ определить относительную стоимость («вес») диагностики и лечения различных заболеваний в общих расходах – «вес стандарта» и т. д. Данные БДСМП при этом не меняются. Таким образом, информационная модель позволяет:
~ формализовать причинно-следственные связи между заболеваемостью и предполагаемыми бюджетными расходами, что позволит обос новывать те или иные решения по финансированию медицинской помощи;
~ выделить наиболее дорогостоящие заболевания и статьи расходов для детального анализа;
~ определить, что необходимо изменить в системе статистического учета для повышения качества планирования;
~ при внедрении системы финансирования по DRG сравнивать данные, получаемые при использовании DRG, с расчетными (нормативными) данными по стандартам.
Однако существенным условием возможности использования представленной в настоящей работе информационной системы, необходимой для функционирования DRG, для планирования расходов в зависимости от возможностей бюджета, является не только глобальная задача перехода на одноканальное финансирование учреждений здравоохранения РФ с поэтапным внедрением системы DRG, но и наличие обоснованной стоимости медицинских услуг, медикаментов и медицинских изделий, что требует создания и использования соответствующих справочников, основанных, например, для клинико-диагностических лабораторий на номенклатуре лабораторных исследований и лабораторного оборудования, позволяющих сформировать базы данных технологических карт медицинских услуг, в т. ч. и лабораторных услуг...